Клінічні дослідження
в качестве вспомогательного средства при удалении зубного камня и околокорневой чистки во время лечения хронического периодонтита
(Журнал Periodontol)
Аннсофи Йохансен,* Моника Теллефсен,ξ Ульф Викесио,φ и Гуннар Йохансен ξ
* Программа стоматологической гигиены, кафедра Пародонтологии, Институт Одонтологии, Karolinska Institute, Худдинг, Швеция.
ξ Кафедра Пародонтологии, Danakliniken, Mörby Centrum, Дандерид, Стокгольм, Швеция.
φ Лаборатория прикладной периодонтальной и черепно-лицевой регенерации, Кафедра периодонтологии и биологи ротовой пластины, Школа стоматологии, Медицинский колледж Джорджии, Огаста, GA.
Краткая информация: Целью данного исследования являлась оценка вспомогательного эффекта местного применения гиалуронового геля при удалении зубного камня и околокорневой чистки во время лечения хронического периодонтита.
Методы: Для участия в исследовании были отобраны 12 пациентов с хроническим периодонтитом, при этом было получено их информированное согласие. Показатели образования зубного налета и кровоточивости на зондирование оценивали на этапе подготовки к лечению (исходный уровень) и после 1, 4 и 12 недели курса лечения. Глубину зондирования и клиническое крепление оценивали на исходном уровне и на 12 неделе лечения. Пациентам полностью удаляли зубной камень и проводили околокорневую чистку. Генгигель вводили поддесенно в тестовые участки на исходном уровне и по истечению первой недели. Значительные различия между тестовыми и контрольными участками устанавливались с помощью применения парного t-критерия Стьюдента, дисперсионного анализа повторных изменений (лямбда Уилкса) и непараметрических ранговых критериев Уилкоксона.
Результаты: В обеих группах после 12-той недели лечения наблюдалось значительное сокращение показателей кровоточивости на зондирование и глубину зондирования (P<0.05). На 12-той неделе лечения в группе Генгигеля показатели кровоточивости на зондирование были установлены значительно ниже по сравнению с контрольной группой (P<0.05). Сокращение глубины зондирования между исходным уровнем и по прошествии 12-той недели лечения были 1.0 ± 0.3 мм и 0.8 ± 0.2 мм для Генгигеля и контрольной групп соответственно. Разница между группами имеет статистическое значение (P< 0.05).
Заключение: Местное применение Генгигеля в сочетании с удалением зубного камня и околокорневой чисткой могут производить положительный эффект на периодонтальные ткани пациентов, страдающих хроническим периодонтитом.
Ключевые слова:
Зубной налет, Генгигель, периодонтит.
Удаление зубного камня и околокорневая чистка (SRP)*** является эффективной терапией для снижения воспаления десен и глубины зондирования (PDs) у пациентов с хроническим периодонтитом. Тем не менее, было испытанно и протестировано множество дополнительных лечебных терапий для усиления положительного действия SRP. Например, местное применение хлоргексидина в биорассасывающемся чипе имеет дополнительные преимущества с использованием SRP. О подобной положительной динамике сообщалось также в случае дополнительном применении микрокапсулированного миноциклина. Большинство исследований, которые оценивали эффект дополнительных антимикробных средств сообщают о положительных результатах. Однако, наблюдаемые улучшения, как правило, инкрементные; таким образом, вопрос об их клиническом значении остается открытым.
Гиалуроновая кислота, несульфатированный гликозаминогликан, размещается в соединительных тканях, эпителиальных и нервных тканях. Гиалуроновая кислота является критическим компонентом внеклеточного матрикса и в большом количестве необходим для гидродинамики тканей, миграции и разрастания клеток. Гиалуроновая кислота вырабатывается также фибробластами при наличии эндотоксина; он играет важную противовоспалительную роль, подавляет разрушение тканей и способствует заживлению. Применение экзогенной гиалуроновой кислоты и биоматериалов с ее содержанием при лечении воспалительных процессов осуществлялось в нескольких направлениях. Гиалуроновая кислота используется в лечении остеоартрита коленных суставов и при хирургических операциях катаракты. Гиалуроновая кислота, введенная внутрисуставно, облегчает клиническое состояние больного ревматическим полиартритом. Более того, в лабораторных условиях было продемонстрировано, что Гиалуроновая кислота cпособна генерировать бактериостатический эффект.
Но были проведены лишь несколько исследований по изучению действия Гиалуроновой кислоты на состояние десен. Джентш и др., а также Писториус и др. установили положительный эффект местного применения Гиалуроновой кислоты в лечении гингивита. Еще меньше исследований было проведено по изучению влияния местного применения Гиалуроновой кислоты в лечении периодонтита.
Целью данного исследования являлась оценка вспомогательного эффекта местного применения Генгигеля при удалении зубного камня и околокорневой чистки во время лечения хронического периодонтита.
Материалы и методы
Пациенты
Для участия в этом исследовании были отобраны 12 пациентов, в возрасте от 42 до 63 лет (семь мужчин в возрасте 54 года ± 8 лет и пять женщин в возрасте 56 лет ± 7 лет). Двое были курильщиками, а один употреблял нюхательный табак. Все пациенты были направлены в специальную клинику Danakliniken для лечения хронического периодонтита, и они проходили лечение в период с января по сентябрь 2008 г.
Критериями включения являлись >=20 зубов с по крайней мере 5-тью межзубными участками с PD > 5 мм. Зубы, которые были выбраны для лечения, это клыки и малые корневые зубы, а также 2 межзубных участка с обеих сторон каждого зуба нуждались в глубоком зондировании >= 5 мм.
Пациенты были здоровыми и не проявляли аллергических симптомов. Кроме того, на протяжении последних 6 месяцев они не лечились антибиотиками или проходили предварительное лечение периодонта. Это клиническое исследование было одобрено Этическим Комитетом Huddinge University Hospital, Худдинг, Швеция. Субъекты дали свое письменное информированное согласие на участие в этом исследовании.
Методика
Контралатеральные пары малых корневых зубов и клыков верхней челюсти (зуб # 4 до #6 напротив зуба # 11 и до # 13) или нижней челюсти (зуб # 20 до # 22 напротив зуба # 27 и до # 29) были отобраны методом случайной выборки для проведения тестового лечения (дополнительно Генгигелем) или же тестировались как контрольная SRP. Обработку квадрантов челюсти проводили поочередно; контрольные участки всегда обрабатывались первыми для того, чтобы снизить возможность возникновения перекрестного эффекта с контралатеральными тестовыми участками. Контрольные участки обрабатывались и оценивались перед тем как обрабатывались тестовые участки.
Период наблюдения каждого квадранта составил 3 месяца. Все участки были внесены в набор данных с итоговыми результатами.
Последующие обследования были проведены на исходном уровне: индекс налета (модифицированный индекс налета (PI)), кровоточивость на зондирование (BOP), PD, клиническое крепление (CAL). PDs было записано с точностью до миллиметра благодаря использованию стандартного пародонтального зонда с 2-ух миллиметровым интервалом и диаметром вершины 0.5 мм. Состояние всех зубов оценивалось в шести участках: медиально-щечном, медиально-язычном, средне-щечном, дистально-щечном, дистально-язычном и средне-язычном. CAL было записано в соответствии с цементоэмалевой границей. BOP записывался как позитивный показатель, если в течении 60 сек. слабого зондирования внутри десневой борозды появлялась кровоточивость. Один опытный эксперт выполнял все измерения.
Все пациенты проходили SRP контрольного квадранта челюсти на исходном уровне c применением ручных инструментов. PI и BOP записывали на первой и четвертой неделе, а также на двенадцатой неделе после курса лечения, когда записывались PD и CAL. Затем по противоположным экспериментальным квадрантам челюсти был составлен идентичный протокол с добавлением данных о введении под десну 0.2 мл 0.8% Генгигеля во все выбранные ткани после SRP. Генгигель вводили повторно после первой недели лечения. Не было предоставлено никаких инструкций по гигиене полости рта; пациенты должны были следовать своим обычным привычкам по уходу за полостью рта.
Статистический анализ
Все анализы проводились с использованием программного обеспечения. В таблицах 1 и 2 показана информация в процентах, применялись непараметрические ранговые критерии Уилкоксона для проверки гипотезы о равной категории в группах. Непараметрические критерии Фридмана применялись для проверки гипотезы о равной категории по прошествии длительного времени. В таблицах 3 и 4 использовался дисперсионный анализ повторных изменений для проверки гипотезы о равных средних числах в продольном направлении, и парный t-критерий Стьюдента использовался для перекрестного сравнения групп. Уровень значимости для всех тестов был установлен на показателе 0.05.
Результаты
Показатели PI на исходном уровне и в разные интервалы наблюдения отображены в таблице 1. Наблюдается значительное снижение показателей между исходным состоянием и по прошествии 12 недель лечения для тестовой (значение Р<0.01) и контрольной (значение Р<0.01) групп, но между самими группами не наблюдается значительных различий.
Показатели BOP на исходном уровне и последующие записи представлены в таблице 2. В обеих группах наблюдалось значительное сокращение показателей BOP по истечению 12-ой недели (значение Р<0.01). При сравнении групп с помощью применения непараметрических ранговых критериев Уилкоксона, в тестовой группе на 12 неделе были выявлены статические показатели BOP значительно ниже по сравнению с контрольной группой (значение P<0.05).
PDs представлена в Таблице 3. Сокращение PD между исходным уровнем и по прошествии 12-той недели, в тестовой группе статистические показатели выше чем у контрольной группе (1.0 ± 03 мм и 0.8 ± 0.2 мм, соответственно; значение Р<0.05).
Измерения СAL представлены в Таблице 4. Между двумя группами не было обнаружено никаких существенных статистических различий.
Таблица 1.
Среднее значение скопления зубного налета (% [вероятное отклонение]) во время SRP с или без дополнительного применения Генгигеля на исходном уровне и на 1, 4 и 12 неделе лечения
|
Метод лечения |
Исходный уровень |
1 неделя |
4 недели |
12 недель |
Значение Р |
|
SRP |
48.0 (49.2) |
21.0 (15.0) |
16.0 (23.0) |
25.0 (14.8) |
<0.01 |
|
SRP+ гиалуроновый гель |
58.0 (45.8) |
16.0 (16.4) |
16.0 (17.0) |
20.5 (19.0) |
<0.01 |
|
Значение P |
0.78 |
0.40 |
0.53 |
0.08 |
|
Таблица 2.
Среднее значение BOP (% [вероятное отклонение]) во время SRP с или без дополнительного применения Генгигеля на исходном уровне и на 1, 4 и 12 неделе лечения
|
Метод лечения |
Исходный уровень |
1 неделя |
4 недели |
12 недель |
Значение Р |
|
SRP |
58.0 (26.0) |
22.0 (36.0) |
16.0 (23.0) |
25.0 (14.8) |
<0.01 |
|
SRP+ гиалуроновый гель |
74.5 (45.7) |
19.0 (25.7) |
16.0 (10.0) |
22.5 (28.5) |
<0.01 |
|
Значение P |
0.16 |
0.84 |
0.76 |
0.05 |
|
Таблица 3.
Средняя PD (мм [95% доверительный интервал] во время SRP с или без дополнительного применения гиалуронового геля на исходном уровне и на 12 неделе лечения
|
Метод лечения |
Исходный уровень |
12 недель |
Значение Р |
|
SRP |
4.2 (3.6 до 4.7) |
3.4 (2.9 до 3.8) |
0.001 |
|
SRP + гиалуроновый гель |
4.2 (3.7 до 4.7) |
3.2. (2.6 до 3.7) |
0.001 |
|
Значение Р |
0.92 |
0.14 |
|
Таблица 4.
Среднее CAL (мм [95% довстоверный интервал] во время SRP с или без дополнительного применения Генгигеля на исходном уровне и на 12 неделе лечения
|
Метод лечения |
Исходный уровень |
12 недель |
Значение Р |
|
SRP |
4.5 (4.2 до 4.7) |
4.4 (4.1 до 4.6) |
0.55 |
|
SRP + гиалуроновый гель |
4.4 (4.1 до 4.8) |
4.4. (4.0 до 4.7) |
0.39 |
|
Значение Р |
0.90 |
0.36 |
|
Обсуждение
В настоящем исследовании дополнительное применение Генгигеля сгенерировало возможный положительный эффект для здорового состояния периодонта; в протоколе с применением Генгигеля SRP представлены результаты значительно более высокого сокращения показателей BOP и PD по сравнению с контрольным SRP. Эти результаты наблюдений были зарегистрированы при отсутствии значительных различий между стандартами ухода за ротовой полостью у обеих групп.
В лабораторных условиях было установлено, что Генгигель генерирует бактериостатический эффект, в особенности против штаммов Aggregatibacter actinomycetemcomitans (ранееActinobacillus actinomycetemcomitans), Prevotella oris, Staphylococcus aureus и Propionibacteriumacnes. При проведении данного исследования не установлено никакого влияния на образование зубного налета от поддесневого введения Генгигеля, поскольку в обеих группах было отмечено значительное сокращение индекса налета по сравнению с исходным уровнем, от ~50 % до 20 %. Эти показатели были зарегистрированы несмотря на тот факт, что не было предусмотрено каких-либо специальных инструкций по уходу за полостью рта. В сущности, пациентам рекомендовали следовать своим повседневным привычкам по уходу за полостью рта. Вероятно, снижение формирования налета произошло в результате нормализированного состояния десен после SRP в сочетании с улучшенной гигиеной полости рта, которая наблюдалась у субъектов исследования.
В настоящем исследовании было отмечено значительное статистическое сокращение показателей BOP после местного применения Генгигеля. Это наблюдение согласованно с предыдущими отчетами 16, 17 о нормализации состояния десен после применения субъектами, страдающими воспалением десен, различных средств, содержащих гиалуроновую кислоту. Ежедневное 5-разовое местное применение Генгигеля спрея, на протяжении одной недели или же ежедневное трехразовое локальное нанесение Генгигеля геля на протяжении 3-х недель, в дополнении к традиционному уходу за полостью рта, значительно снизило воспаление десен у этих субъектов. Однако другие исследователи не установили наличие положительного действия гиалуроновой кислоты на состояние периодонта. Сюй и др., кто также исследовали действие Генгигеля, введенного под десну в комплексе с SRP, не установили различий между гиалуроновой и контрольной группой относительно показателей BOP и PD. Генгигель применяли 6 раз: на исходном этапе и затем каждую неделю до 6 недели включительно. Разница в методике применении средств, содержащих гиалуроновую кислоту, а также разница в протоколах лечения пациентов, в интервалах наблюдения, тяжести заболевания и измерениях могут объяснить разницу результатов, полученных в предыдущем и данном исследованиях. Важную роль также мог сыграть последовательный протокол лечения пациентов, который применялся в этом исследовании, и был нацелен на устранение возможного перекрестного эффекта Генгигеля в контрольных участках.
Средства, содержащие гиалуроновую кислоту, оценивались в хирургической практике для подтверждения эффекта периодонтальной регенерации (направленная регенерация тканей) и после их нехирургического местного применения на внутрикостные дефекты пародонта в комплексе с SRP. По контрольным участкам был составлен идентичный протокол, за исключением местного применения гиалуроновой кислоты. В контрольной группе и в основной группе по истечению 12 месяцев не было отмечено никаких существенных отличий в клинических параметрах, включая PDs. Наше исследование установило ограниченное сокращение PD в период c исходного уровня и по 12 неделю лечения, которое в статистических показателях выражалось значительно выше в гиалуроновых чем в контрольных участках, подтверждая клиническую эффективность гиалуронового протокола. CALs значительно изменились, чего не ожидали, исходя из первоначальной относительно глубоких PDs.
Заключение
Пациенты данного исследования не проходили предварительного лечения периодонтита, а также не усиливали уход за полостью рта перед или во время проведения исследования. Генгенгель наносили профессионально, устраняя любую возможность влияния комплаентности (степень соответствия поведения пациента рекомендациям врача) пациента на результат, который следовало бы рассматривать в случае самостоятельного нанесения пациентом гиалуроновой кислоты в форме спрея или геля. Кроме этого, для того чтобы минимизировать возможность возникновения перекрестного эффекта, лечение было проведено в заданной технологической последовательности. Лечение было ограничено до билатеральных клыков и малых корневых зубов, которые имели одинаковую клиническую картину болезни. В целом, эти факторы могут быть причиной наблюдаемого положительного эффекта местного применения Генгигеля для лечения периодонтальных тканей. Дальнейшие исследования необходимы для изучения продолжительного действия этого комплексного лечения, а также для исследования вариаций в протоколе применения и для оптимизации результатов.
Список благодарностей от автора
Это исследование было выполнено при поддержке грантов Unilever Sweden, DAB Dental, Upplands Väsby и Karolinska Institute, Худдинг, Швеция. Авторы не сообщали о нарушении их интересов относительно этого исследования.
***
1) SRP (scaling and root planning) – удаление зубного камня и околокорневая чистка
2) PDs (probing depths) – глубина зондирования
3) PI (plaque index) – индекс налета
4) BOP (bleeding on probing) – кровоточивость на зондирование
5) CAL (clinical attachment level) – клиническое крепление