Клінічні дослідження

Обследование состояния зубов взрослого населения Объединенного Королевства выявило, что приблизительно половина взрослого населения Англии и Уэльса имеет заболевания пародонта средней тяжести и около 8 % страдает заболеваниями пародонта тяжелой степени. Аналогичные результаты были выявлены во время обследования населения в других странах. Периодонтальные заболевания - это вызванные бактериями разрушительные условия, во время которых в уязвимых местах во рту происходят случайные прорывы острых воспалительных процессов. Это приводит к прогрессирующему разрушению соединительных тканей и костной ткани зубов.

 

Доктор Питер Галгут

 

Многочисленные исследования установили, что существует четкая связь между зубным налетом и воспалением десен (гингивит). Но и другие факторы, в дополнение к зубному налету, также вызывают предрасположенность лиц к периодонтальным заболеваниям. Периимлантит имеет многофакторную этиологию и это продемонстрировано на рисунке 1.     

Гингивит отличается тем, что является лишь поверхностным воспалением, которое присутствует в форме припухлости и кровотечения. Периодонтит - это воспаление и обычно разрушение нижележащих тканей. Было также установлено, что гингивит не обязательно прогрессирует в периодонтит, как считали ранее, но более важно то, что периодонтит может и чаще всего возникает без каких-либо клинических симптомов гингивита (то есть покраснение, припухлость и кровоточивость десны), все это продемонстрировано на рис. 1 и 2.

Факторы внешней среды, такие как курение, стресс и психологические состояния как депрессия, тревога, а также неблагоприятные события в жизни относятся к хорошо распознаваемым сопутствующим факторам этиологии периодонтита.

Однако некоторые лица являются более уязвимыми к периодонтальному ухудшению здоровья чем другие, и вопрос почему так происходит, остается открытым. При отсутствии заболеваний, таких как диабет, который нарушает иммунологическую реакцию, было выявлено, что генетический полиморфизм (то есть вариации последовательности аминокислот в ДНК хромосомах, которые определяют вариации в генах) тоже играет важную роль.

Первые исследования относительно роли генетических факторов в предрасположенности к периодонтальным заболеваниями, выявили, что у разных штаммов мышей существовали вариации в разрушении периодонтальных тканей, указывая, таким образом, на возможную генетическую наследственность. Другие исследования в специальных условиях подобных раннему началу периодонтита подтвердили возможность важного участия генетической предрасположенности к периодонтальному разрушению. Современные исследования генетического полиморфизма сосредоточили свое внимание на генах для кодирования воспалительных промежуточных молекул, таких как интерлейкины (IL-1,6,8), простагландины (PG), факторы некроза опухоли (TNF a) и металлопротеины. Особые генотипы идентифицируют лиц с высокой предрасположенностью к тяжелой форме разрушения периодонтальных тканей.

Интерлейкин 1b ассоциировался с сильными воспалительными реакциями, особенно во время деструктивного процесса. Во время проведения исследований на животных, было выявлено, что угнетение выработки интерлейкина приводит к значительному снижению потери костяной массы. Этот медиатор воспаления вызвал огромный интерес.

Теперешнее представление о том, как взаимодействуют эти факторы, показано на рис. 3 и 4.

Следовательно, этиология и методы лечения периодонтальных заболеваний должны быть сосредоточены не только на как можно более эффективном лечении инфекционных условий, но и на генетической наследственности лиц, и реакции реципиента на инфекционные организмы, которые непосредственно связанны с генетическими факторами, описанными выше.  

 

Рис. 1. Гингивит совершенно очевиден, десна припухлые, кровоточащие и красные, обычно с избытком зубного налета.

 

Рис. 2. Периодонтит часто не распознают, потому что десны выглядят здоровыми и без явных симптомов заболевания, однако проблема теперь поддесневая и может быть диагностирована лишь с помощью пародонтологического зонда.

 

Другой основной проблемой является распознавание, поскольку существует целый ряд ″периодонтальных заболеваний″! Другими словами, не все периодонтальные заболевания одинаковы. Классификация и терминология этих заболеваний изменяется каждые несколько лет, но в настоящее время классификация включает хронический периодонтит, острый периодонтит (который включает такое состояние, как ранее начало периодонтита и рефрактерный периодонтит) а также периодонтит, усугубленный медицинскими или другими факторами.

Патогенез периодонтальных заболеваний также подвергался внимательному изучению, и это прибавило некоторую сложность к методам лечения периодонтальных заболеваний. Предполагалось, что если периодонтальное заболевание началось, то со временем оно медленно прогрессирует от увеличения глубины зубодесневых карманов до воспалительного разрушения. В настоящее время считается, что периодонтальные заболевания не только зависят от местных условий (другими словами некоторые участки являются более восприимчивыми к заболеванию, чем другие) но и разные участки произвольным образом подвергаются ему в разное время. Также, создается впечатление существования периодов активности и покоя, поэтому кажется, что заболевание наступает, проходит и произвольно перемещается в ротовой полости. Это известно как гипотеза случайной вспышки развития периодонтального заболевания. Также все чаще наблюдается, что зубодесневые карманы могут заживать таким образом, что со временем их глубина уменьшается в некоторых участках, увеличивается в других, но в остальных остается вообще без изменений!

 

Методы лечения периодонтальных заболеваний

Клиническое лечение заболевания, которое произвольно поражает разные участки ротовой полости в разное время, является сложным. А если учитывать дополнительные генетические факторы, то это еще сложнее. Стратегии методов лечения периодонтальных заболеваний с учетом этих факторов, подытожены на рис. 5.

Безусловно, что принятый режим повторяющегося удаления зубного камня и околокорневой чистки квадрантов или даже околокорневая чистка только активных участков является неэффективным способом контроля этого заболевания. Все больше признается тот факт, что частичная санация ротовой полости просто приводит к взаимному загрязнению или реинфекции из участков, которые не прошли санацию, а также из других участков рта.

И соответственно ″полная дезинфекция ротовой полости″, описанная Куиринен, и его группой, все чаще рассматривается как более эффективный способ контроля заболевания. В этой стратегии лечения, устранение бактериального заражения из ротовой полости, можно осуществить за одно посещение и оно может включать не только удаление зубного камня и околокорневую чистку зубов. 

В случаях, когда полость рта подлежит лишь механической санации (то есть глубокое удаление зубного камня и околокорневая чистка), и при этом не заживает, то следует предпринимать другие стратегии для контроля деструктивного воспалительного процесса. В первую очередь должна быть осуществлена оценка содействующих факторов социальной среды. Если пациент является курильщиком, даже если он выкуривает лишь несколько сигарет в день, следует дать совет по прекращению курения с учетом документально подтвержденного негативного влияния курения на десневую и периодонтальную ткань. Другие сопутствующие факторы, такие как недавняя потеря работы, финансовые потери, банкротство и. т. д. которые вызывают стресс, должны быть исследованы также как и возможность существования скрытого состояния тревоги или состояния депрессии. Если существует необходимость, то пациента можно направить на консультацию по предоставлению помощи преодоления этих социальных факторов. Вредные пищевые привычки (диета) также могут сыграть роль содействия в формировании налета и препятствовать заживлению, эти факторы также должны быть исследованы.

Должно быть предпринято тщательное изучение модифицирующих факторов реципиента (организма). Пациенты с такими заболеваниями как, диабет или другими подобными заболеваниями имеют ослабленную иммунную систему, которая нарушает процесс заживления. Однако большое количество пациентов не являются действительно больными, но при этом принимают лекарственные препараты, такие как транквилизаторы, антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, иммунодепрессанты и многие другие медикаменты, которые влияют на состояние десен и их способность к заживлению. Если любой из вышеперечисленных модифицирующих факторов реципиента имеет отношение к плохому заживлению, то может потребоваться принятие соответствующих мер.

Всё чаще для усиления эффекта от механической санации ротовой полости и преодоления ограничений техники удаления зубного камня и околокорневой чистки, а также для преодоления трудностей с плохим заживлением, используются химиотерапевтические дополнительные лечебные средства. Традиционно, использование антисептической жидкости для полоскания рта до и после процедур, а также промывание зубодесневых карманов антисептиками во время процедур для предотвращения повторного заражения, являлись единственным способ достичь чистоты ротовой полости. Но поскольку антисептики быстро смываются, то было установлено, что они имеют ограниченное положительное воздействие. Сейчас является доступным местное применение медленно высвобождающейся антимикробной продукции, которая устанавливается в зубодесневые карманы для предотвращения повторного заражения и уничтожения бактерий, которые остались после механической санации ротовой полости. Возможные способы использования дополнительных химических средств проиллюстрированы на рис. 6.

Сейчас также доступны новые стимулирующие продукты, которые разработаны специально для преодоления факторов реципиента (организма). В настоящее время доступны два продукта. Гиалуроновая кислота является одним из базовых компонентов межклеточного вещества. Она является промежуточным звеном воспалительной реакции и усиливает заживление тканей и ранок. Снижая воспалительную реакцию и стимулируя заживление поврежденных тканей, она также имеет огромный потенциал к угнетению воспалительной реакции. Для лиц, которые предрасположены к периодонтальной деструкции, имеют проблемы связанные с плохим заживлением после механической обработки ротовой полости или же имеют высокое предрасположение к рецидиву периодонтального заболевания, этот продукт предоставляет отличные возможности для лучшего лечения проблем периодонтального характера. Этот продукт (торговое название Генгигель) разработан для местного применения и подходит для профессионального нанесения на зубодесневые карманы, а жидкость для полоскания рта подходит для регулярного использования пациентами в домашних условиях. Недавно также был запущен системный противовоспалительный продукт. Этот продукт обладает хорошими противовоспалительными свойствами тетрациклиновой группы антибиотиков. Доксициклин является представителем этой группы антибиотиков, и он наносится такими маленькими дозами, что не имеет антимикробного действия, но остается угнетение сверхактивной реакции реципиента на зубной налет. Слабодозированный доксициклин является вторым продуктом, который предоставляет огромный потенциал для усовершенствования более эффективного долгосрочного лечения периодонтальных заболеваний в клинической практике.

Всё это конечно очень хорошо, но эти стратегии не подходят для генетически опосредованной реакции реципиента на бактериальную инфекцию. Однако существуют тесты для определения врожденной предрасположенности к периодонтальным заболеваниям, но на сегодняшний момент не существует лечения, которое смогло бы нейтрализовать эту генетическую предрасположенность. В результате, мы должны признать, что некоторых своих пациентов мы никогда не сможем вылечить. И всё-таки целью лечения является не столько полное выздоровление, сколько сохранение зубочелюстной системы как можно дольше. Для тех лиц, у которых факторы организма невозможно преодолеть, может потребоваться неопределенное количество раз повторного лечения заболевания, но даже в этом случае может не получиться полностью остановить деструктивный процесс.

 

Заключение

Лечение периодонтальных заболеваний казалось таким простым в прошлом, поскольку это считалось лишь инфекцией, вызванной зубным налетом. При лучшем изучении этиологии и патогенеза состояния, были разработаны более сложные стратегии для усовершенствования клинического лечения пациентов с периодонтальными заболеваниями. Эти новые стратегии лечения, нацеленные на достижение долгосрочной стабильности десневых тканей и предотвращение дальнейшей потери периодонтальной опорной ткани, предоставляют клиническим врачам возможность более эффективного лечения периодонтальных заболеваний, и похоже, что в дальнейшем будущем они будут действовать еще эффективнее.

 

 

 

 

 

Рис. 3. Этиология периодонтальных заболеваний

 

Рис. 4. Комплекс этиологии периодонтальных заболеваний и периимлантита   

 

Рис. 5. Руководство по принятию решений в Пародонтологии.

Рис. 6. Руководство по использованию химических вспомогательных средств

в клиническом лечении периодонтальных заболеваний.